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Fachinformationen

Ernährung von Diabetikern im Alten- und Pflegeheim

Schätzungen zufolge sind in Deutschland ca. 5 Millionen Menschen von einem Diabetes mellitus betroffen, das sind 6% der Bevölkerung. Rund 90% davon sind Typ 2-Diabetiker, bei denen die Erkrankung größtenteils (85-90%) durch langjährige Überernährung und Übergewicht ausgelöst wurde. Für die nächsten Jahrzehnte wird eine weitere Zunahme der Häufigkeit prognostiziert. Betrachtet man die Zahlen für Einrichtungen der Altenpflege, so ist davon auszugehen, dass ungefähr ein Viertel der Altenheimbewohner an einem Diabetes mellitus erkrankt sind. In der Gemeinschaftsverpflegung stellt die Diabeteskost deshalb eine wichtige Kostform dar.

Ziele der Diabetestherapie im Alter

Bei Diabetikern im hohen Alter wird die individuelle Festlegung der Therapieziele immer wichtiger. Zahlreiche Begleiterkrankungen und geriatrische Syndrome wie Inkontinenz, Immobilität oder geistiger Abbau sind bei der Festlegung der Therapieziele mit zu berücksichtigen. Es ist davon auszugehen, dass auch die beste Diabetestherapie die Lebenserwartung eines hoch betagten Diabetikers kaum verlängern kann. Die Behandlung sollte deshalb in erster Linie auf eine Verbesserung des Befindens, Erhöhung der Lebensqualität und Verlängerung der behinderungsfreien Lebenszeit abzielen. Im Vordergrund der Behandlung hoch betagter Heimbewohner mit Diabetes mellitus stehen deshalb folgende Therapieziele:

• Vermeidung eines diabetischen Komas
• Vermeidung von schweren Unterzuckerungen
• Vermeidung von Beschwerden durch die Erkrankung (Infekte, Durst, Schwäche)
• Vermeidung schwerer diabetischer Spätschäden (Dialyse, Erblindung, Amputation)

Die moderne Diabeteskost

Gemäß den aktuellen Ernährungsempfehlungen zur Behandlung und Prävention des Diabetes mellitus unterscheidet sich die Diabeteskost heute kaum noch von den Empfehlungen einer gesunden Ernährung. Die Verpflegung basiert auf den "evidenzbasierten Leitlinien" der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und orientiert sich an den aktuellen Referenzwerten für gesunde Erwachsene (über 65-Jährige) der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE). Für die Gemeinschaftsverpflegung von Senioren empfiehlt die DGE eine durchschnittliche tägliche Energiezufuhr von 1800 kcal. Die Kost sollte abwechslungsreich, vielseitig und ausgewogen zusammengestellt sein:

• Reichlich Obst und Gemüse, sowie Brot, Getreideprodukte und Kartoffeln
• Täglich fettarme Milch und Milchprodukte
• Gezielte Auswahl an fettarmem Fleisch und Wurstwaren, reichlich Fisch
• Hochwertige Öle und Fette

Kohlenhydrate in der Diabeteskost

Viele Ballaststoffe

Der Kohlenhydratanteil sollte bei > 50 % der Gesamtenergie liegen. Lebensmittel mit einem niedrigen glykämischen Index und hohem Ballaststoffanteil sind zu bevorzugen. Diese führen zu einer verzögerten Aufnahme des Zuckers aus dem Darm in die Blutbahn. Dadurch werden Blutzuckerspitzen nach dem Essen vermieden. In Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass durch eine ballaststoffreiche Kost die mittleren täglichen Blutglukosespiegel um 10 - 15% gesenkt werden können. Außerdem führen Ballaststoffe zu einem verstärkten Sättigungsgefühl.

Zu den ballaststoffreichen Lebensmitteln gehören insbesondere Vollkorngetreideprodukte, Hülsenfrüchte, Obst und Gemüse. Diese Produkte sind auch bei älteren Diabetikern mit Problemen beim Kauen und Schlucken gut einsetzbar, wenn auf eine entsprechende Auswahl (z. B. feingemahlenes Vollkornbrot, Vollkorntoast) und Zubereitung (fein geraspeltes Obst und Gemüse) geachtet wird. Täglich sollten mindestens 30 g Ballaststoffe aufgenommen werden.

Wenig Zucker

Die generelle Vermeidung von Saccharose (Haushaltszucker) entspricht nicht mehr den aktuellen Empfehlungen. Bis zu 10% der täglichen Kalorienmenge können in Form von Zucker aufgenommen werden. Ausgehend von einer Energiezufuhr von 1800 kcal entspricht dies ungefähr 45 g. In moderaten Mengen kann der Diabetiker z. B. herkömmliche Konfitüre, Honig und Schokolade zu sich nehmen. Auch geringe Mengen Zucker in verarbeiteten Lebensmitteln wie Salatdressings, Suppen, Saucen, Gemüse, etc. sind tolerabel, so dass das separate Kochen für Diabetiker wegfallen kann. Wichtig ist dabei, dass Zucker oder zuckerhaltige Speisen nicht isoliert verzehrt sondern stets gut verpackt und nicht in Form von Getränken aufgenommen werden. Kombiniert mit fett- oder eiweißhaltigen Speisen (z. B. Magerquark mit Konfitüre) oder Lebensmitteln, die einen hohen Anteil komplexer Kohlenhydrate haben (z. B. Vollkornbrot mit Diätmargarine und Honig), wird die Kohlenhydratverdauung verlangsamt und der Blutzuckeranstieg verringert.

Kohlenhydrate zu jeder Mahlzeit

Die Kohlenhydrate sollten gleichmäßig auf die einzelnen Mahlzeiten verteilt werden. Dies ist von besonderer Bedeutung für Diabetiker, die medikamentös oder mit Insulin behandelt werden, um eine Hypoglykämie (Unterzucker) zu vermeiden. Als Hilfestellung kann mit Schätzwerten wie BE (Broteinheiten) gerechnet werden. Kohlenhydrat-Austauschtabellen geben eine Übersicht zum BE-Gehalt der verschiedenen Nahrungsmittel.

1 BE (Broteinheit) bzw. 1 KHE (Kohlenhydrateinheit)  =  10 - 12 g Kohlenhydrate

Ausgehend von 1800 kcal und der empfohlenen Nährstoffzufuhr von > 50% Kohlenhydraten beinhaltet die tägliche Kost ca. 18 - 20 BE. Eine gleichmäßige Verteilung der BE über den Tag ist anzustreben. Eine Mahlzeit sollte max. 5 BE enthalten. Wird eine niedrigere BE-Zahl angesetzt bzw. verordnet, hat dies häufig zur Folge, dass auf andere Nährstoffe als Energiequelle (Eiweiß und Fett) ausgewichen wird und dass der Diabetiker neben der täglichen Verpflegung häufig auf andere Quellen zurückgreift wie z. B. Süßigkeiten, Kuchen, usw. Die Folge ist oftmals eine unausgewogene Ernährung und eine erhöhte Energiezufuhr.

Welches Süßungsmittel ist das richtige?

In der Diabeteskost werden überwiegend Zuckeraustauschstoffe wie Fruktose, Sorbit, Xylit, Mannit und Isomalt zum Süßen eingesetzt. Diese weisen eine geringe Blutzucker erhöhende Wirkung auf, weil sie weitestgehend unabhängig von Insulin verstoffwechselt werden. Diese Wirkung scheint jedoch auf Typ 2-Diabetiker nur sehr eingeschränkt zuzutreffen. Untersuchungen konnten den Vorteil von Zuckeraustauschstoffen gegenüber Saccharose nicht belegen. Beachtenswert sind außerdem Studienergebnisse, die zeigen, dass bei gesunden Probanden hohe Zufuhrmengen von Fruktose (17% der Gesamtenergie) mit Hypertriglyzeridämie assoziiert sind. Eine moderate Aufnahme von Fruktose (bis zu 30 g/Tag) scheint jedoch weder schädliche Effekte auf das Plasmainsulin noch auf die Lipide zu haben.

Zum Süßen von Kaffee, Tee, Süßspeisen, etc. wird Süßstoff empfohlen. Zu den Süßstoffen gehören u. a. Acesulfam, Aspartam, Cyclamat und Saccharin. Aufgrund der hohen Süßkraft (30-300 fache Süßkraft von Saccharose) werden nur kleine Mengen zum Süßen benötigt. Außerdem haben sie im Vergleich zu den Zuckeraustauschstoffen den Vorteil, dass sie nur sehr wenig bzw. keine Energie liefern.

Brauchen wir Diabetiker-Lebensmittel?

Die Herstellung von Diabetiker-Lebensmitteln unterliegt den gesetzlichen Vorgaben der Diätverordnung. Diese ist nach wie vor ausgerichtet an einer Diabetikerbehandlung, die das generelle Verbot von Zucker in den Vordergrund stellt. Entsprechend wird in Diabetiker-Lebensmitteln der Zucker durch Zuckeraustauschstoffe oder Süßstoffe ersetzt. Gemäß den neuen Richtlinien zur Ernährung von Diabetikern besteht keine Notwendigkeit spezielle Diabetiker-Lebensmittel einzusetzen. Bei dieser Fragestellung darf jedoch die Erwartungshaltung der Bewohner in Senioreneinrichtungen nicht außer Acht gelassen werden. Viele Diabetiker sind es seit Jahrzehnten gewohnt auf Zucker zu verzichten und auf Diabetiker-Lebensmittel zurückzugreifen. Deshalb ist in dieser Hinsicht natürlich auch der Wunsch des Betroffenen zu berücksichtigen.

Eiweiße in der Diabeteskost

Die evidenz-basierten Ernährungsempfehlungen der DDG sagen aus, dass 10 - 20% der Gesamtenergiezufuhr in Form von Eiweiß aufgenommen werden können. Zur Berechnung des Bedarfs im Individualfall kann folgende Formel herangezogen werden:

Eiweißbedarf =  0,8 - 1,0 g pro kg Körpergewicht pro Tag

Eine Ausnahme bilden Diabetiker mit diabetischer Nephropathie. Hier richtet sich die Eiweißzufuhr nach dem Stadium der Erkrankung und den ärztlichen Empfehlungen. Hinsichtlich der Auswahl der Eiweißquellen (tierisch/pflanzlich) gibt es bisher keine Aussagen. Eine gemischte Kost gemäß den Empfehlungen der DGE scheint deshalb sinnvoll zu sein.

Fette in der Diabeteskost

Fette sind lebensnotwendig, da sie u. a. Bestandteile von Zellen und wichtigen Hormonen sind. Die Gesamtfettmenge sollte jedoch auf max. 35% der Gesamtenergie beschränkt werden, bei Diabetikern mit Übergewicht sogar auf 30%. Eine höhere Fettaufnahme stellt neben dem Diabetes einen zusätzlichen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen dar. Zudem wird durch eine hohe Fettaufnahme die Entwicklung bzw. Erhaltung von Übergewicht begünstigt. Auch die Auswahl der Fette ist hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos von großer Bedeutung.

Reduzieren: Gesättigte Fettsäuren und Trans-Fettsäuren

Die Aufnahme von gesättigten Fettsäuren und Trans-Fettsäuren sollen zusammen unter 10% der Gesamtenergie liegen. In zahlreichen Untersuchungen konnte der negative Effekt beider Fettsäurearten auf LDL-Cholesterin und die postprandiale Insulinämie nachgewiesen werden. Für Trans-Fettsäuren ist des Weiteren eine ungünstige Wirkung auf HDL-Cholesterin und auf die LDL-Partikelgröße belegt. Die genannten Effekte sind mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung der koronaren Herzerkrankung (KHK) assoziiert.

Hohe Gehalte gesättigter Fettsäuren kommen vorwiegend in tierischen Lebensmitteln wie fettreichen Fleisch- und Wurstwaren, fettreichen Milchprodukten und tierischen Fetten (Schmalz, Butter) vor. Trans-Fettsäuren entstehen u. a. während der industriellen Fetthärtung. Höhere Konzentrationen an Trans-Fettsäuren werden dementsprechend in Lebensmitteln gemessen, denen gehärtete Fette zugesetzt sind, wie Backwaren (Zwieback, Cracker, Kuchen, Pasteten, Plätzchen, Kekse, Waffeln usw.) Frühstücksflocken, Pommes frites, Trockensuppen, Süßwaren und Snacks.

Reichlich: Einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren

Studien belegen, dass ein Austausch von gesättigten Fettsäuren durch einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren einen günstigen Effekt auf die Serumlipidspiegel, Lipoprotein-Konzentration und Lipoprotein-Zusammensetzung hat. Besonders positive Wirkungen werden den Omega-3-Fettsäuren, die primär in Fischen vorkommen, zugesprochen. Mehrfach ungesättigte Fettsäuren sollten bis zu 10% der Gesamttagesenergie ausmachen. 10 bis 20% der Gesamtenergie können in Form von einfach ungesättigten Fettsäuren aufgenommen werden. Dabei sollte aber berücksichtigt werden, dass die Gesamtfettaufnahme nicht mehr als 35% der Gesamtenergiezufuhr beträgt.

Gute Quellen für die Zufuhr einfach und mehrfach ungesättigter Fettsäuren sind pflanzliche Öle (z. B. Raps-, Walnuss-, Soja- und Olivenöl) und Fisch.

Richtlinien im Verpflegungskatalog festlegen

Die Umsetzung der Empfehlungen zur Ernährung von Diabetikern kann von Einrichtung zu Einrichtung sehr unterschiedlich sein. Außerdem bestehen zum Teil unterschiedliche Vorstellungen zwischen den verschiedenen Professionen (Küche, Pflege, Arzt, etc.), aber auch Angehörigen und Bewohnern, wie eine Diabeteskost auszusehen hat. Es ist deshalb empfehlenswert, die internen Vorgaben, die der Zusammenstellung und Zubereitung der Diabeteskost zugrunde liegen, schriftlich in dem Verpflegungskatalog der Einrichtung festzuhalten und allen für die Verpflegung Verantwortlichen zur Verfügung zu stellen.

Zu folgenden Punkten sollte in der schriftlichen Ausarbeitung eine Aussage getroffen werden:

• Bezeichnung der Kostform
• Basis der Kostform (z. B. Gesunde, vollwertige Ernährung nach den Regeln der DGE)
• Lebensmittelauswahl
• Erläuterung der Zuckerfrage
• Angabe der Lebensmittel und Speisen mit alternativer Süßung (Zuckeraustauschstoffe bzw. Süßstoffe)
• Angabe zur Verteilung der Kohlenhydrate über die Mahlzeiten (BE-Verteilung)
• Austauschtabelle für kohlenhydrathaltige Lebensmittel

Fazit:

Die Ernährung von Diabetikern muss sich nicht von der gesunder Senioren unterscheiden, vorausgesetzt die Empfehlungen zu einer gesunden vollwertigen Ernährung werden konsequent umgesetzt. In der Regel führt dies auch zu einer Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Diabetikern. Um möglichst geringe Blutzuckerschwankungen zu haben, sollen Kohlenhydrate gleichmäßig auf die Mahlzeiten verteilt werden. In kleinen Mengen kann Zucker eingesetzt werden (bis zu 10% der Gesamtenergie). Alternativ kann Süßstoff zum Süßen verwendet werden. Die internen Vorgaben zur Zusammenstellung und Zubereitung der Diabeteskost sollten schriftlich in dem Verpflegungskatalog der Einrichtung festgehalten werden.

Dr. Angela Jordan